PREVENCION DEL CANCER DE PIEL

El cáncer de piel es el tumor que más ha aumentado la incidencia en los últimos años. Los tumores de piel no melanomas (CNM) como basocelular y espinocelular son causa de gran morbilidad, ocasionan deformidades y destrucción de tejidos, pero tienen baja letalidad. En España para los CNM en 1990 se dan tasas de incidencia de 26,0 en varones y 25,2 en mujeres por 100.000 habitantes.

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Magnitud del problema

 El melanoma maligno (MM) es el tumor de mayor mortalidad; en los últimos años la incidencia ha aumentado más que cualquier otro proceso maligno, alcanzando un crecimiento de 5-7% por año (en el año 2000 se estima que uno de cada 75 personas presentará melanoma respecto a una de 1.500 en 1935). Australia, con tasas de 28,4 por 100.000 en 1990, y los países del norte de Europa, como Dinamarca, tienen la tasa más alta de MM, Japón con 0, 2 por 100.000 las más bajas. En España para MM, en 1990 se dan tasas de mortalidad por 100.000 de 2,3 en varones y 2,0 en mujeres. 1 5 La incidencia de padecer CNM es mayor en personas con lesiones tipo queratosis actínicas, radiodermitis, quemaduras, lesiones por arsénico y procesos inflamatorios crónicos. Para ambos, CNM y MM, el riesgo se incrementa si existen antecedentes fa miliares y personales de este tipo de tumores. En el MM el riesgo aumenta en los que presentan nevus congénito gigante y nevus displásico. Los criterios de malignidad de un nevus se rigen por el llamado ABCD ( asimetría en la forma, irregularidad en los bordes, variaciones del color y diámetro superior de 5 mm). Se conoce la relación de las radiaciones solares en algunos tipos de cáncer como basocelular y escamoso; no así en melanoma, ya que la mayor parte de las lesiones asientan en zonas no expuestas (en piernas en muj eres y tronco en varones). Hay estudios que encuentran una relación de estos tumores con determinados patrones de exposición a la luz solar (exposiciones intensas, intermitentes, desde etapas precoces y que causan quemaduras). En la génesis de melanoma intervienen otros factores no bien conocidos, individuales ( personas de tez pálida con tipos de piel I y II, con múltiples pecas, ojos claros y cabellos rubios o rojizos); hormonales (no está probada la asociación con anticonceptivos orales y embarazo, pero los últimos estudios encuentran receptores de estrógenos en estos tumores, lo que abre un campo para la investigación en la quimioprevención); traumáticos e infecciosos, etc. Hay estudios que hacen referencia a que por cada 1% de reducción de la capa de ozono, aumenta en un 2% la incidencia de melanoma y de un 0,3% a un 0,1% la mortalidad. La edad de mayor incidencia en los CNM es a partir de los 60 años y en MM de los 40 años ( un 22% es por debajo de esa edad) 6 7 .

Efectividad de las intervenciones

- Protección solar: Desde el punto de vista de la prevención primaria se conoce la relación de las radiaciones solares en los cánceres de piel, sobre todo en los CNM; por tanto debería recomendarse evitar la exposición a los rayos solares y aplicar preparados protectores como >15 SPF (factor protector del sol). Recientemente se han publicado estudios acerca del papel protector de est as cremas. En un estudi o de casos y controles realizado por el Grupo Europeo de Investigación de Melanoma (EORTC) en Alemania, Bélgica y Francia, encuentran serias dudas en cuanto a la protección de estos preparados, ya que pueden dar una falsa seguridad y aumentar el tiempo de exposición al sol 8 9 .

Hay cierta evidencia de que las campañas de información al público aumentan los conocimientos acerca de los riesgos del sol, si bien en ocasiones esto no está seguido de un cambio de actitud. Numerosos países realizan campañas de información al público que suelen llevarse a cabo en los meses estivales como Suiza, Italia, Reino Unido, Holanda, Austria, Australia y Estados Unidos principalmente; la mayoría encuentran claros beneficios en la detección de melanomas en estadios más precoces, para recomendarlos en otros países, si bien adolecen de sesgos importantes en el diseño y evaluación de los trabajos 10 12 . En cuanto a la prevención secundaria, hay escasa influencia de la detección precoz en la reducción de la mortalidad en los CNM, pero sí en la morbilidad y la desfiguración. En el caso de MM hay evidencia más sólida de que la supervivencia está directamente relacionada con el estadio de las lesiones y el espesor, (según clasificación de Breslow : un espesor <0,75 mm tiene una supervivencia a los 5 años casi del 100%; del 85% entre 0,76-1,50 mm; del 65% entre 1,514 mm, y del 20% si es >4 mm) 7 . El método principal de cribado para la detección precoz del cáncer de piel es el «examen físico de la piel».

Examen físico de la piel

No existen ensayos clínicos sobre la eficacia de los métodos de cribado de detección precoz del cáncer de piel y la reducción de la mortalidad. Una lesión sospechosa detectada por el examen físico de la piel sería una prueba de cribado positiva y deberá confirmarse mediante una biopsia 13 . Algunos estudios comunitarios que evalúan la sensibilidad y la especificidad del examen físico de la piel encuentran variaciones significativas según el tipo de cáncer y las personas que realicen la prueba. Encuentran una sensibilidad del 33-98%, una especificidad del 45-95% y un valor predictivo positivo del 38-59%. Se ha señalado los importantes defectos de diseño de estos estudios. En el estudio de Massachusetts (Koh et al) respaldado por la Academia Americana de Dermatología (AAD) y realizado por dermatólogos, con un seguimiento de 85%, se cribaron 2.560 personas, se obtuvo un valor predictivo del 35% al 40% para melanomas 14 18 . Se recomienda examen total de la superficie cutánea (las lesiones por melanoma se localizan en el 80% de los casos en áreas no expuestas). En cuanto a la periodicidad del cribado, no hay estudios que demuestren cuál sería la óptima; la AAD recomienda examen anual. Tampoco hay datos que avalen la efectividad de recomendar autoexamen de piel, ni a favor ni en contra. El cribado no está exento de efectos adversos, teniendo en cuenta la baja frecuencia en la población general y la baja sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba. Por tanto, sería conveniente hacer un planteamiento más prudente en cuanto a limitar el cribado a los grupos de población con riesgo elevado. Desde 1985 La AAD realiza examen total de piel anual por dermatólogos voluntarios y lleva cribadas más de 750. 000 personas. Se diagnostican lesiones en estadios más precoces, según datos presentados por Koh, pero él mismo se cuestiona si el cribado del melanoma salva vidas, cuántas salva y si es eficaz el esfuerzo inv e r t i d o 15 17 .

Goldenhersh hace referencia a que faltan estudios controlados prospectivos que en su diseño incluyan una evaluación de las intervenciones del cribado y de la educación dada a los pacientes. De los resultados a largo plazo podría valorarse realmente si hay una reducción significativa de la mortalidad, y lanza el reto a la AAD 18 19.

Desde atención primaria se está en una situación privilegiada en cuanto a la educación sanitaria, la detección de pacientes de riesgo y la búsqueda oportunista de casos estando alerta al explorar al pacient e por otras causas. Existen una serie de barreras que pueden solventarse tanto incrementando la formación sobre estas lesiones, la coordinación con los dermatólogos, así como normalizando este tipo de actuaciones en la actividad diaria de los equipos de atención primaria. La Sociedad Americana del Cáncer y el Instituto Nacional del Cáncer recomiendan incluir el examen de piel en los exámenes de salud. La Canadian Task Force desaconseja un cribado rutinario, pero recomienda examen de piel a los grupos de alto riesgo, al igual que la U. S. Preventive Service Task Force 20 .

En base a la evidencia disponible y a la situación de este tipo de cáncer en nuestro país, el grupo de cáncer del PAPPS establece las siguientes recomendaciones: - Limitar la exposición a los rayos solares y el uso de cremas y otras medidas de protección solar.

- No se encuentra evidencia científica suficiente para recomendar o no el examen físico de piel como prueba de cribado a la población general.

- Sería aconsejable realizar examen completo de piel anual a las personas con factores de riesgo de padecer cáncer de piel: historia familiar y/o personal de cáncer de piel, lesiones precursoras (nevus displásicos) y en expuestos a la luz solar de forma prolongada.

Crecimiento del agujero de ozono

Bibliografía

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20. US Pr event i ve Ser vi ces Task Force. Guide to Clinical Preventive Ser vices, 2ª ed. Baltimore: Williams and Wilkins, 1996.